在日常的生產(chǎn)管理活動(dòng)中，經(jīng)常需要對產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題開(kāi)展分析改善活動(dòng)，5M1E(人，機，料，法，環(huán)，測)是不可避免的分析對象，除了要明確分析對象，還要有正確的分析思路和分析方法。質(zhì)量問(wèn)題的分析改善有時(shí)候真像偵探破案一樣，需要對5M1E進(jìn)行深入分析和了解，對5M1E的分析和了解離不開(kāi)質(zhì)量管理中三現原則，即：現物、現狀（現實(shí)）、現場(chǎng)，在運用三現原則過(guò)程中，有一個(gè)較為重要的特征現象應予以高度關(guān)注，那就是“變化點(diǎn)”因素。

沒(méi)有變化點(diǎn)，在穩定的生產(chǎn)過(guò)程中一般不會(huì )出現質(zhì)量問(wèn)題。變化點(diǎn)思維是提醒分析者從5M1E中的變化因素著(zhù)手開(kāi)始分析，變化點(diǎn)有時(shí)候難以被發(fā)現，有時(shí)候卻顯而易見(jiàn)，查找變化點(diǎn)應有清晰的思路。從人、機、料、法、環(huán)、測等方面逐一分析研究，并從中找到變化點(diǎn)，而變化點(diǎn)往往可能就是造成產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生的根本原因或者變化點(diǎn)因素能有助于幫助找到根本原因。下面就通過(guò)幾個(gè)事例來(lái)說(shuō)明變化點(diǎn)思維在質(zhì)量問(wèn)題分析改善中的應用。

(1)變化因素可查找到根本原因

從顯而易見(jiàn)的變化點(diǎn)查找到根本原因。某種產(chǎn)品是在6-7月份開(kāi)始銷(xiāo)售到市場(chǎng)，在經(jīng)過(guò)了炎炎夏日后，產(chǎn)品品質(zhì)在市場(chǎng)反應良好，但當進(jìn)入11-12月份的冬季時(shí)，在北方地區出現了一些小批量質(zhì)量問(wèn)題，通過(guò)調查發(fā)現，小批量質(zhì)量問(wèn)題以在北方嚴寒地區出現較多，而溫度相對暖和的南方地區卻沒(méi)有出現同類(lèi)質(zhì)量問(wèn)題，按照5M1E(人，機，料，法，環(huán)，測)中變化因素來(lái)看，出現質(zhì)量問(wèn)題的原因基本可確定是環(huán)境溫度影響造成的，那為何產(chǎn)品會(huì )受到環(huán)境低溫的影響而變得異常呢？

通過(guò)進(jìn)一步的取樣分析和對比試驗發(fā)現，組成產(chǎn)品的某個(gè)原材料在低溫環(huán)境下性能不穩定，部分產(chǎn)品變得脆弱易折斷了，這就是最終確定的根本原因，后續通過(guò)優(yōu)化配方，增加了原材料的抗低溫能力。產(chǎn)品也就沒(méi)有再出現類(lèi)似質(zhì)量異常問(wèn)題了。本例中顯而易見(jiàn)的變化點(diǎn)是環(huán)境溫度的變化，從這個(gè)變化點(diǎn)找到了材料方面的缺陷原因，這一缺陷就是造成本質(zhì)量問(wèn)題的根本原因。

(2)變化因素本身就是根本原因

顯而易見(jiàn)的變化點(diǎn)就是根本原因。某日車(chē)間現場(chǎng)反饋批量品質(zhì)異常：某部件上帶防脫鎖的管件出現多個(gè)脫落，品質(zhì)改善小組迅速到現場(chǎng)了解詳情，展開(kāi)了詳細的三現調查（現物、現狀、現場(chǎng)），充分對5M1E(人，機，料，法，環(huán)，測)進(jìn)行了咨詢(xún)了解，整理出的重要線(xiàn)索有：

Ø在料框中存在兩種狀態(tài)的防脫鎖，一種松開(kāi)狀態(tài)，另一種自鎖狀態(tài)。在使用防脫鎖時(shí)應人為手動(dòng)到松開(kāi)狀態(tài)。

Ø前一日有新員工剛剛在此裝配工序上崗。

Ø少數故障件上可明顯看出強力作業(yè)留下的印痕。

Ø新員工表示對該工序的裝配作業(yè)要求不太熟悉。

Ø檢查發(fā)現該工序作業(yè)指導書(shū)中的裝配要求不具體。

按照變化點(diǎn)思維來(lái)看，在當日出現該異常問(wèn)題之前，產(chǎn)線(xiàn)一直沒(méi)有出現過(guò)此類(lèi)異常情況，5M1E(人，機，料，法，環(huán)，測)中唯一變化的就是新員工的上崗。在后續的排查分析中確定了新員工的不規范作業(yè)就是導致本次品質(zhì)異常的根本原因，但為什么新員工會(huì )出現不規范作業(yè)的現象呢？進(jìn)一步了解得知，班組長(cháng)在現場(chǎng)有指導新員工作業(yè)，但培訓指導新員工的時(shí)間并不長(cháng)，某些極易疏忽導致出錯的細節并沒(méi)有明確告知新員工，而該工序作業(yè)指導書(shū)中也沒(méi)有對裝配時(shí)要聽(tīng)到清脆的“咔嗒”聲后再進(jìn)行回拉動(dòng)作進(jìn)行明確表述，新員工既沒(méi)有從班組長(cháng)那里獲得正確的裝配經(jīng)驗，也無(wú)法從作業(yè)指導書(shū)中獲取避免出錯的方法，更巧合的是料框中的一些已經(jīng)是自鎖狀態(tài)的防脫鎖（不良狀態(tài)）被新員工強力裝配到部件上，正是這種不規范的作業(yè)方法導致出現了批量脫落的現象。

通過(guò)在現場(chǎng)再次詳細向新員工講解了正確規范的裝配作業(yè)方法并對作業(yè)指導書(shū)補充了圖示和詳細說(shuō)明，該異常問(wèn)題被徹底杜絕。本例中顯而易見(jiàn)的變化點(diǎn)是新員工上崗后的不規范作業(yè)，這也是造成該品質(zhì)異常的根本原因。

(3)變化因素中隱藏有根本原因

5M1E(人，機，料，法，環(huán)，測)中物料的變化是比較難以發(fā)現的一種變化點(diǎn)，生產(chǎn)廠(chǎng)家或原材料供應商如果對產(chǎn)品進(jìn)行了更改，在其不主動(dòng)通知到客戶(hù)的情況下，一般在客戶(hù)生產(chǎn)現場(chǎng)是難以及時(shí)發(fā)現供應商物料所發(fā)生的變化的?，F以物料的變化來(lái)進(jìn)行淺析說(shuō)明下難以發(fā)現的這種變化點(diǎn)。

某款產(chǎn)品被用戶(hù)投訴,用戶(hù)抱怨最新批次產(chǎn)品在使用過(guò)程中容易出現開(kāi)裂，存在有漏電的風(fēng)險，生產(chǎn)廠(chǎng)家A迅速安排專(zhuān)業(yè)人員對故障件進(jìn)行收集和分析，并對比了前幾個(gè)批次的產(chǎn)品使用效果，確實(shí)是最新批次的產(chǎn)品存在開(kāi)裂現象，經(jīng)過(guò)分析小組對5M1E的詳細分析，初步的結果是人員，機器設備，作業(yè)方法，作業(yè)環(huán)境，檢測手段等都沒(méi)有發(fā)生明顯變化，該產(chǎn)品異常有可能是原材料方面的原因，分析小組于是對多批次的原材料進(jìn)行試驗發(fā)現，被投訴的批次在理化性能方面比前幾個(gè)批次要差一些，聯(lián)系到原材料生產(chǎn)廠(chǎng)家，把開(kāi)裂情況的風(fēng)險向原材料廠(chǎng)家說(shuō)明后，原材料廠(chǎng)家坦誠告知，新提供的原材料在工藝上進(jìn)行了更改，新批次的原材料因急于供貨就一直沒(méi)有通知生產(chǎn)廠(chǎng)家A，并且內部基于成本考慮也沒(méi)有進(jìn)行充分的變更試驗。

在原材料廠(chǎng)家意識到問(wèn)題的嚴重性后，雙方合力解決好了該異常問(wèn)題。本例中原材料的變更就是難以被使用廠(chǎng)家發(fā)現的變化點(diǎn)，在這個(gè)變化點(diǎn)中就隱藏了造成產(chǎn)品質(zhì)量異常的根本原因——材料的工藝變更。

生產(chǎn)現場(chǎng)的作業(yè)活動(dòng)是復雜多變的，在生產(chǎn)現場(chǎng)常見(jiàn)的問(wèn)題也很多，作業(yè)方法不合理，作業(yè)流程不順暢，設備故障，安全事故，產(chǎn)品批量不合格，產(chǎn)品標識混亂等，當問(wèn)題發(fā)生后，相關(guān)權責人員有時(shí)候并沒(méi)有真正仔細地分析問(wèn)題，通常解決方式是采取補救行動(dòng)，而不是針對發(fā)生問(wèn)題的根本原因采取糾正措施，在分析問(wèn)題時(shí)，也沒(méi)有徹底地去尋找問(wèn)題的來(lái)源，不清楚問(wèn)題點(diǎn)的核心所在，而實(shí)際上分析和解決問(wèn)題過(guò)程中需要遵守的方法是：了解現狀（充分掌握事實(shí)情況），查明原因，采取對策，效果確認，予以標準化。在這個(gè)分析改善過(guò)程中應重點(diǎn)關(guān)注5M1E(人，機，料，法，環(huán)，測)中的變化因素。

有時(shí)候變化因素可能就是真正的原因或者它能有助于幫助找到真正的原因。只有解決了真正的原因才算是徹底的解決了問(wèn)題。